182 dni zwolnienia lekarskiego – jak liczyć okres zasiłkowy?

Zwolnienie lekarskie trwające 182 dni – na taki okres zasiłkowy możemy liczyć, tylko jak liczyć zwolnienie, żeby zasiłku nie stracić? Jeżeli jesteśmy ubezpieczeni, pracujemy i zachorowaliśmy, to oprócz tego, że musimy się leczyć i błądzić w gąszczu poradni, specjalistów, szpitali, aptek itp. musimy zatroszczyć się aby utrzymać się na rynku pracy. Musimy to zrobić sami, żeby nie ponosić konsekwencji za ewentualne błędy pracodawcy.

Okres zasiłkowy – zwolnienie lekarskie – jak liczyć 182 dni

Należy pamiętać o n/w zasadach i przepisach, których przestrzega ZUS i Pracodawca. Zasady przyznawania świadczeń pieniężnych w okresie niezdolności do pracy wywołanej chorobą regulują przepisy ustawy z dnia 25.06.1999 r o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w czasie choroby i okresu macierzyństwa, która zwana jest ustawą zasiłkową.

1. Ustawodawca gwarantuje, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy.

2. Zasiłek chorobowy zgodnie z art.8 ustawy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby – nie dłużej niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, nie dłużej niż 270 dni. Do tego okresu wlicza się oczywiście te 33 dni, lub 14 (po 50-tym roku życia), wynagrodzenia chorobowego, które płaci pracodawca (najprościej jak liczy się zawsze pierwszy dzień zwolnienia lekarskiego, który rozpoczął długą chorobę), a następnie zasiłku chorobowego.

3. Do okresu zasiłkowego wliczane są wszystkie okresy nieprzerwanej zdolności do pracy (zwolnienie ciągłe, czyli takie, pomiędzy którymi nie ma przerw, nawet jeśli dotyczą różnych chorób) oraz okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli nie wystąpiła przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

4. Weryfikacja okresu zasiłkowego powinna nastąpić zawsze (odpowiada za to płatnik zasiłków, jeżeli jest to Pracodawca, w porozumieniu z ZUS), nie tylko wtedy, kiedy pracownik wykorzystał 182 dni dni zwolnienia i ponownie zachorował, po przerwie krótszej niż 60 dni.

5. Na zwolnieniu lekarskim powinien być umieszczany kod A, który świadczy o kontynuacji choroby. Należy zwrócić uwagę, że lekarze nie zawsze przestrzegają, nawet jak leczenie przebiega u tego samego lekarza albo w tej samej poradni.

6. Na zwolnieniu lekarskim umieszczany jest także kod ICD-10 zgodny Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych

Zwolnienie lekarskie 182 dni -przerwa

Przykład:

Pacjent otrzymał zwolnienie lekarskie w ilości 14 dni po laserowaniu prawego oka, po przedarciu siatkówki, kod ICD na zwolnieniu wpisano kod H33. Na kontynuacji zwolnienia (wystawiona w tej samej poradni okulistycznej), był kod H333 i nie było kodu A. Po wykorzystaniu 26 dni zwolnienia pacjent wrócił do pracy.

Po upływie kolejnych 41 dni ten sam Pacjent otrzymał zwolnienie lekarskie z powodu wylewu do ciała szklistego z kodem H 31 (blizny naczyniówki i siatkówki) w ilości 36 dni ( w tym 6 dni szpitalnego). Lekarz ze szpitala, który wystawiał zwolnienie nie wpisał kodu A. Kolejne 30 dniowe zwolnienie pacjent otrzymał z kodem H 43 (inne zaburzenia ciała szklistego. Takie kolejne zwolnienia ciągłe otrzymywał aż przez 5 miesięcy (tylko na 2 ostatnich zaświadczeniach lekarze wpisali kod A). Najważniejsze, że do ciągłości okresu zasiłkowego ZUS zaliczył datę pierwszego zwolnienia z kodem H 33.

Pomimo, że pozornie kody na zwolnieniach lekarskich były różne, to jednak dotyczyły tego samego układu – oka, oczywiście zsumowana została również niezdolność do pracy, która powstała najwcześniej. Nie minęło 60 dni, tylko 41 dni do dnia, gdy powstała kolejna niezdolność spowodowana chorobą oka.

Reasumując – urzędnicy interpretują przepisy ustawy w ten sposób, że do jednego okresu zasiłkowego zaliczają się wszystkie okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. “Ta sama choroba” w tym przypadku nie oznacza tego samego kodu choroby, tylko ten sam organ lub układ. Nawet choroba oka lewego, później prawego będzie potraktowana jako “ta sama choroba”. Pamiętajmy – przerwa powyżej 60 dni oznacza, że musi być co najmniej 61 dni. Zwolnienie lekarskie po 182 dniach na tą samą chorobę wymaga takiej przerwy. Możemy być wówczas w pracy lub na urlopie. Czy 182 dni zwolnienia musi być ciągłe? Nie, jeśli chorujemy na tę samą chorobę z przerwami, to sumują sie poszczególne okresy zasiłkowe.

W takim razie przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy, która jest krótsza niż 61 dni, skutkuje tym, że kolejny okres niezdolności do pracy rozpoczyna nowy okres zasiłkowy tylko wtedy, gdy jest ona spowodowana inną chorobą niż poprzedni okres niezdolności do pracy. W praktyce: inna choroba = inny organ, układ organizmu. Jest to bardzo istotne, bo rodzi wiele pomyłek, które moga skutkować zwolnieniem z pracy. Ważne, żeby kolejna choroba nie wynikała z poprzedniej lub nie była jej następstwem.

182 dni chorobowego i co dalej

7. Jeżeli pracownik wykorzystał okres zasiłkowy 182 dni, następnie wystąpiła przerwa pomiędzy niezdolnościami do pracy, to należy zweryfikować, czy ta nowa niezdolność, która powstała po przerwie, jest związana z poprzednią chorobą (dotyczy tego samego organu, układu organizmu). Jeżeli tak, to nowy okres zasiłkowy nie będzie otwarty, chyba, że minęło powyżej 60 dni przerwy po ostatniej niezdolności.

Jeżeli pracownik po zakończeniu okresu choroby, odzyskał zdolność do pracy, ma potwierdzenie od lekarza medycyny pracy (najlepsza sytuacja) i ponownie zachorował, a jego choroba nie ma żadnego związku przyczynowo-skutkowego z poprzednią niezdolnością, to są podstawy aby otworzyć nowy okres zasiłkowy (czyli 182 dni liczone od początku). Trzeba jednak pilnować swoich praw i koniecznie sprawdzić u pracodawcy, czy został otwarty nowy okres zasiłkowy, nawet jeśli nie minęło 182 dni poprzedniego okresu. Wystarczy wówczas 1 dzień przerwy między okresami choroby.

8. Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym wystarczy, aby pomiędzy zakończonym okresem choroby, a zwolnieniem lekarskim z powodu „nowej choroby” wystąpiła choćby jednodniowa przerwa i wówczas pracownik ma prawo do ponownego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy a następnie zasiłku chorobowego.

Przy ustalaniu okresu zasiłkowego trzeba rozpatrywać, każdy przypadek indywidualnie. Można zadawać pytania w ZUS po zalogowaniu na indywidualne konto, nie ma się czego obawiać. Nie wolno zdać się tylko na informacje od pracodawcy, bo można się przeliczyć. To ZUS decyduje o tym, kiedy kończy sie okres zasiłkowy oraz czy i kiedy będzie otwarty nowy okres zasiłkowy.

Pułapki obliczania okresu zasiłkowego

Zdarza się, że w jakimś okresie życia jeden człowiek boryka się z kilkoma schorzeniami, które uniemożliwiają mu pracę zawodową. Nie zawsze stan zdrowia zmusza go do wykorzystania zwolnienie lekarskiego w całkowitej dozwolonej przepisami ilości 182 dni. Dość często jest to kilka krótszych zwolnień lekarskich przedzielonych okresami zdolności do pracy (praca, urlop). W takim przypadku czyhają na nas pewne pułapki.

Przykład 1

Kobieta wykorzystała 180 dni zwolnienia lekarskiego na dolegliwości związane z następstwami chorób naczyń mózgowych (I 69), po odzyskaniu zgody lekarza medycyny pracy na badaniach kontrolnych wróciła do pracy. Niestety po 30 dniach kalendarzowych ( w tym 20 dni roboczych) znalazła się na zwolnieniu lekarskim po zabiegu w szpitalu w związku z chorobami kobiecymi (N 85), na którym przebywała 29 dni. Po zakończeniu tego zwolnienia i kontroli lekarza prowadzącego, wróciła do pracy (bez badań lekarza medycyny prac, ponieważ nie minęło 30 dni zwolnienia lekarskiego.

Po 38 dniach kalendarzowych kobieta uległa wypadkowi z urazem kończyny dolnej i otrzymała zwolnienie lekarskie na SOR z symbolem (S 51). Dalsze leczenie prowadzone u specjalisty ortopedy skutkowało kolejnymi zwolnieniami lekarskimi na schorzenia o symbolu (T-92) i po dalszych badaniach i diagnostyce o symbolu (S59). Łącznie było to w związku z tym wypadkiem i jego następstwami 150 dni zwolnienie lekarskiego, które zakończyło się powrotem do pracy, po badaniach kontrolnych u lekarza medycyny pracy.

Każde z wymienionych wyżej zwolnień lekarskich, otrzymanych w tak krótkim czasie tzn. okres 29 dniowy oraz okres 150 dniowy zaczynało się rozpoczęciem nowego okresu zasiłkowego, pomimo że przerwa między nimi nie przekroczyła 60 dni. Dlaczego? Bo nie były to zwolnienia związane z chorobami jednego układu, ani nie były następstwem poprzednich chorób, czy dolegliwości. W przeciwnym wypadku obydwa okresy niezdolności połączyłyby się w jeden okres zasiłkowy.

Jeżeli nawet nie wykorzystamy pełnej puli 182 dni zwolnienia, a zachorujemy na tę samą chorobę i otrzymamy kolejne zwolnienie to najlepiej aby przerwa między tymi okresami niezdolności do pracy wynosiła minimum 61 dni, bo inaczej dni niezdolności do pracy z poprzedniego i następnego zwolnienia zsumują się, ale tylko do ilości 182 dni. Jeśli przekroczymy 182 dni w takim przypadku, to możemy mieć kłopoty z utrzymaniem pracy.

Jeżeli nadal nie odzyskamy zdrowia, to w porozumieniu z lekarzem prowadzącym i Zakładem Pracy należy składać do ZUS wniosek o zasiłek rehabilitacyjny, oczywiście z odpowiednim wyprzedzeniem (nawet około 2-1,5 miesiąca wcześniej przed zakończeniem okresu 182 dni).

Przykład 2

Mężczyzna przebywał na zwolnieniu lekarskim z powodu urazu ręki prawej w nadgarstku (M 24) przez okres 167 dni. Po tym czasie odzyskał zdolność do pracy potwierdzoną badaniami kontrolnymi u lekarza medycyny pracy. Po powrocie do pracy pracodawca udzielił mu 30 dni zaległego urlopu, później pracownik pracował jeszcze kilka dni. Zachorował po upływie 61 dni i uzyskał zwolnienie lekarskie od psychiatry z symbolem F 43. Na tym zwolnieniu przebywał 43 dni, po czym odzyskał zdolność do pracy potwierdzoną badaniami lekarza medycyny pracy podczas badań kontrolnych. W pracy był tylko ten jeden dzień, po badaniach kontrolnych, później był weekend, a od poniedziałku pracodawca udzielił mu dalsza część urlopu. Pracownik wykorzystał tylko jeden dzień tego urlopu, ponieważ dostał telefon, że zwolniło się miejsce na długo wyczekiwany zabieg operacyjny konieczny związany ze schorzeniem po poprzednio leczonym urazie ręki. W szpitalu mężczyzna otrzymał zwolnienie na okres 46 dni. W tej sytuacji minęły w sumie tylko 4 dni od zakończenia poprzedniego zwolnienia.

W tej sytuacji pracodawca mężczyzny zwrócił się do ZUS w celu ustalenia okresu zasiłkowego.

Pismo z odpowiedzią od ZUS do Pracodawcy otrzymał również pracownik do wiadomości. Z pisma wynikało, że po przeanalizowaniu zwolnień lekarskich mężczyzny według symboli chorób, ZUS ustalił, że okres zasiłkowy należy liczyć od pierwszego dnia zwolnienia, rozpoczynającego się pobytem w szpitalu, w którym mężczyzna miał miał operację.

ZUS poinformował również pracodawcę, że w sytuacji gdyby pracownik ten miał dalszą niezdolność do pracy z powodu choroby trwającej nieprzerwanie i z przerwami, konieczne jest ponowne wystąpienie z pismem aby ustalono okres zasiłkowy.

ZUS w każdej takiej sytuacji analizuje symbole chorób wpisanych na zwolnieniach lekarskich. Np gdyby kolejne zwolnienie tego mężczyzny nawet nieprzerwane, czy z kilkudniową przerwą, miało związek z poprzednim symbolem choroby psychicznej, ZUS mógłby połączyć okresy zasiłkowe, bp przerwa wynosiła 4 dni, a nie co najmniej 61. Mężczyzna mógłby z czasem stracić prawo do zasiłku chorobowego. To jest pewnego rodzaju pułapka, o której trzeba pamiętać.

W każdy przypadku otrzymywania zwolnień lekarskich warto samemu zwracać się pisemnie do pracodawcy o ustalenie okresu zasiłkowego, bo tylko płatnik składek może zwracać się o to do ZUS.

Należy też liczyć się z tym, że pracodawca przekaże do ZUS zwolnienia lekarskie do kontroli zasadności orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza orzecznika ZUS (wówczas chory zostaje wezwany do ZUS). Może też zostać skontrolowana prawidłowość wykorzystania zwolnienia, wtedy odbywa się kontrola w miejscu wskazanym na druku zwolnienia. Jeżeli kontrolerzy nie zastaną chorego w domu, nawet wówczas gdy chory może chodzić, zostawiają w skrzynce informację celu wyjaśnienia gdzie chory był w tym czasie. Należy pamiętać, że w czasie zwolnienia lekarskiego można udać się tylko do lekarza, apteki, czy ew. po zakupy pierwszej potrzeby, jeżeli chory mieszka sam. Najlepiej aby zawsze mieć jakiś dowód na potrzebę wyjścia z domu (paragon, faktura, zaświadczenie lekarskie), wówczas nie będzie kłopotu z uzasadnieniem nieobecności chorego w domu. Takie dokumenty należy składać w jedno miejsce, bo nie wiadomo kiedy mogą się przydać.

Podstawa prawna:

art 8, art 9 ust.1-2 ustawy z 25.czerwca 1999r o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019 r. poz.645, ze zm).

Art.59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019 r. poz 645, ze zm.).